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保定市某纸业有限公司“3·1”机械伤害事故的调查报告


发布时间:2020-10-30 09:20   来源:未知   浏览:


        2017年3月1日8时左右,保定市某纸业有限公司造纸车间2号造纸机发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失75余万元。
       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下:
        一、事故发生单位概况
       保定市某纸业有限公司始建于1991年,经济类型为有限责任公司,经营地址位于河北省保定市满城区大册营镇造纸工业园区,法定代表人、总经理王某义,该公司注册资金1000万元人民币,目前有员工50人,经营范围为卫生纸制造、卫生用品(纸巾纸)生产,厕用卫生纸加工、销售,现主要生产纯木桨大轴纸。
        二、事故发生经过、救援及报告过程
       (一)事故发生经过
        保定市某纸业有限公司造纸车间每台造纸机由3名工人管理,2号纸机的维修工兼班长是李某,负责纸机的巡查和维修,冯某和商某波是看轴工,在纸机前端看轴、出轴。2017年3月1日8时左右,生产车间主任牛某刚在生产车间门口,听到车间内有人喊:纸出了问题。牛某刚赶紧进入车间查看情况,进入车间一看是2号造纸机出纸有问题,牛某刚沿着2号造纸机侧面从南到北查看造纸机运转情况,当走到造纸机中部网箱附近,发现造纸机挂浆毛布下靠近造纸机侧面边缘地上躺着一个人(李某)面部大量血迹,牛某刚立即叫人停机。事故发生当时没有目击者。
        (二)事故救援过程
事故发生后,车间主任牛某刚一边组织人员把李某抬到车间外面,一边拨打“120”后,同时电话通知厂办公室造纸车间发生事故了。总经理王某义儿子王某川接电话后,怕救护车来迟,贻误救治,即刻组织公司皮卡车8时44分将伤者送到满城区人民医院抢救。9时16分医院宣布李某死亡。
        (三)事故报告情况
        保定市某纸业有限公司亡人事故发生以后,公司法定代表人王某义,于3月1日13时左右去保定市满城区大册营镇政府上报事故,在镇政府一楼大厅遇到镇政府安监所工作人员苏某庆,王某义将此次事故报告给苏某庆,苏某庆答应事故由他上报,由于苏某庆忙于其他事情,忘记向镇政府和上级安监部门报告此次事故。
        此事故报告情况属保定市某纸业有限公司迟报,大册营镇政府工作人员苏某庆漏报。
        三、事故原因及性质
        (一)直接原因
        该企业2号造纸机维修工(班长)李某在造纸机出纸有问题时,在未关闭电源的情况下,对运行中的机器设备进行检查,被卷入高速转动的辊轴和快速移动的挂浆毛布之间,造成机械伤害,从而导致此次事故的发生。
        (二)间接原因
         1. 保定市某纸业有限公司未认真落实相关法律法规规定的安全生产制度及职责,没有制定关于造纸机出纸故障处理方面的安全操作规程。
         2.保定市某纸业有限公司对员工安全教育培训不到位,员工安全意识淡薄。
         3. 保定市某纸业有限公司三项制度执行不认真不严格,日常检查、隐患排查治理不到位,安全巡检走过场,没有达到全覆盖,没有安全隐患排查记录,隐患排查治理工作存在死角盲区。
        4.造纸机侧面高速转动部位未设置安全防护装置。
        5.造纸机生产场地地面不平坦、潮湿打滑,且工作通道放置杂物未及时清理。
        (三)事故性质
        该起事故是因为企业安全管理不到位、工人冒险作业而引发的,且存在企业迟报、政府工作人员漏报行为的一般生产安全责任事故。
        四.对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
       (一)免于追究责任人员   
        1.李某,保定市某纸业有限公司造纸车间2号纸机维修工(班长)。安全意识淡薄,没有按相关规定进行安全隐患排查,在没有消除安全隐患的情况下冒险作业,导致事故发生,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于李某已经在此事故中死亡,免于追究其责任。
       (二)责成企业内部处理的责任人员
        2.牛某刚,保定市某纸业有限公司造纸车间主任。安全生产意识淡薄,未认真履行管理职责。对此次事故的发生负有重要责任。建议保定市某纸业有限公司免去其造纸车间主任职务,处理结果报保定市满城区安全生产监督管理局备案。
       3.刘某军,保定市某纸业有限公司安全管理人员。其未取得安全管理人员安全合格证书,属无证上岗。对公司员工安全教育培训、监督管理、安全隐患排查不到位。对此次事故的发生负有重要责任。建议保定市某纸业有限公司免去其安全管理人员职务,处理结果报保定市满城区安全生产监督管理局备案。
        (三)建议给予行政处罚人员
        4.王某义,保定市某纸业有限公司法定代表人总经理。履行安全生产管理职责不到位,对此次事故的发生负有责任,且事故发生后存在迟报行为。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定,建议由满城区安全生产监督管理局对其处2016年年收入30%的罚款;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第35条第2项之规定,对其处2016年年收入40%的罚款。合并给予其处70%,即20160元罚款的行政处罚。
        5.苏某庆,保定市满城区大册营镇人民政府安监所临时工作人员。接到保定市某纸业有限公司事故报道后,由于个人原因,未能及时向区安全生产监督管理部门和大册营镇政府报告,工作严重失职,造成事故漏报。建议由保定市满城区纪检监察部门依据《中国共产党纪律处分条例》125条给予苏某庆党内严重警告处分。处理结果送保定市满城区安全生产监督管理局备案。
       (四)对事故责任单位的行政处理建议
         6.保定市某纸业有限公司,三项制度不健全,员工安全教育培训、隐患排查治理落实不到位,安全生产主体责任落实不到位,对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定,建议由保定市满城区安全生产监督管理局给予其处20万元罚款的行政处罚。
      (五)对大册营镇政府处理意见。
       7.建议大册营镇政府向满城区人民政府作书面检查。
      五、事故防范和整改措施建议
      1.保定市某纸业有限公司应认真落实相关法律法规规定的各项安全生产管理制度及职责,建立健全安全生产三项制度,并对造纸车间地面湿滑,工作通道杂物做到及时清理,依据GB5083《生产设备安全卫生设计总则》第6.1.6条的要求,设置安全防护装置。
      2.保定市某纸业有限公司安全管理人员应取得安全生产管理资格证书,做好本单位的安全生产管理工作。
      3.保定市某纸业有限公司应全面开展厂级、车间、班组的隐患排查治理工作,要从源头抓起,安全生产各项工作要做到全覆盖、严要求、重实效,促进企业本质安全水平的提升,努力防范生产安全事故的发生。
      4.保定市满城区其他企业应从此次事故中认真吸取教训,做好员工的教育培训,集中开展隐患排查治理工作,确保安全生产。
  
  
 
                                                                                                                      保定市某纸业有限公司“3·1”机械伤害事故调查组  
                         
                                                                                                                                                                    2017年3月21日

 


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